La circoncision est un moyen efficace contre le VIH Sida - 28 mars 2007 - 12:00 (Par Pierre Melquiot)


La circoncision est un moyen efficace contre le VIH Sida

L’OMS et ONUSIDA ont rendus publiques les recommandations d’une consultation d’experts sur les effets de la circoncision pour la prévention de la propagation du virus HIV Sida. Face à la nécessité de réduire rapidement le nombre de nouvelles infections par le VIH dans le monde, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) ont organisé une consultation internationale d’experts pour déterminer si la circoncision pouvait être recommandée pour la prévention de l’infection à VIH Sida.

Sur la base des données présentées, qu’ils ont jugées convaincantes, les experts présents lors de la consultation ont recommandé de considérer la circoncision comme un moyen supplémentaire important permettant de réduire le risque de transmission hétérosexuelle de l’infection à VIH Sida chez l’homme. Selon l’OMS, la consultation internationale, qui s’est déroulée du 6 au 8 mars 2007 à Montreux (Suisse) a réuni des experts représentant un large éventail de parties intéressées, notamment des gouvernements, des membres de la société civile, des chercheurs, des défenseurs des droits de l’homme et des militants en faveur de la santé des femmes, des jeunes, des institutions de financement et des partenaires impliqués dans la mise en œuvre de programmes.

« Les recommandations sur la circoncision représentent un pas en avant dans la prévention du VIH », a déclaré le docteur Kevin De Cock, Directeur du Département du VIH Sida à l’OMS. « Les pays qui connaissent des taux élevés d’infection à VIH Sida par transmission hétérosexuelle et une faible prévalence de la circoncision disposent désormais d’une nouvelle intervention capable de réduire le risque d’infection à VIH Sida chez les hommes hétérosexuels. Élargir l’accès à la circoncision dans ces pays apportera un bénéfice direct aux individus. Néanmoins, il faudra attendre quelques années pour observer un effet positif de cet investissement sur l’épidémie. »

Trois essais contrôlés randomisés menés à Kisumu, Kenya, dans le district de Rakai, Ouganda (financés par les Instituts nationaux de la santé des Etats-Unis) et à Orange Farm, Afrique du Sud (financé par l'Agence nationale française de recherches sur le SIDA) ont démontré que la circoncision réduit d’environ 60% le risque de transmission hétérosexuelle du VIH à l’homme. Ces données confirment les conclusions de nombreuses études observationnelles qui suggéraient que la corrélation géographique décrite depuis longtemps entre une faible prévalence du VIH Sida et des taux élevés de circoncision dans certains pays en Afrique et, plus récemment, ailleurs est, du moins en partie, une association causale. Actuellement, on estime que 665 millions d’hommes sont circoncis, soit 30% de la population masculine dans le monde.

La circoncision doit faire partie d’un ensemble complet de prévention du VIH Sida : La circoncision doit toujours s’inscrire dans un ensemble complet de mesures de prévention du VIH, comprenant des services de conseil et de dépistage du VIH Sida ; un traitement des infections sexuellement transmissibles ; la promotion de pratiques sexuelles sûres ; la fourniture de préservatifs masculins et féminins et la promotion de leur utilisation correcte et régulière.

Il est nécessaire d’informer les hommes et leurs partenaires sexuels afin de les empêcher d’acquérir un sentiment erroné de sécurité qui pourrait les inciter à adopter des comportements sexuels à risque susceptibles de remettre en cause l’effet protecteur partiel de la circoncision. Les services de circoncision sont aussi une occasion précieuse de répondre aux besoins souvent négligés des hommes en matière de santé sexuelle.

« Pouvoir recommander une méthode supplémentaire de prévention du VIH Sida est un grand progrès pour juguler cette épidémie », s’est réjouie Catherine Hankins, Directrice associée du Département des politiques, des données et des partenariats à l’ONUSIDA. « Néanmoins, nous devons être clairs : la circoncision ne protège pas totalement contre le VIH. Les hommes et les femmes qui envisagent la circoncision comme méthode préventive doivent continuer d’utiliser d’autres formes de protection telles que les préservatifs masculins et féminins, le report de l’âge des premiers rapports sexuels et la diminution du nombre de partenaires. »

Les services de santé doivent être renforcés pour assurer des prestations de qualité en toute sécurité : Dans beaucoup de pays en développement, les services de santé sont faibles et manquent de personnel compétent. Il faut donc garantir que les services de circoncision pour la prévention du VIH Sida ne s’étendent pas aux dépens d’autres programmes de santé, en particulier d’autres interventions de lutte contre le VIH Sida. Afin d’optimiser l’opportunité offerte par la circoncision et de garantir une viabilité à long terme de ces services, chaque fois que c’est possible, la circoncision devra s’intégrer dans d’autres services.

Les risques de la circoncision sont généralement faibles, mais les complications peuvent être graves si l’intervention est pratiquée dans un milieu non hygiénique par des praticiens peu qualifiés ou mal équipés. Pour proposer des services de circoncision, il est donc nécessaire de former des praticiens et de valider leurs compétences, tout en surveillant et en évaluant rigoureusement les programmes, afin qu’ils atteignent leurs objectifs et que des services de qualité soient fournis en toute sécurité dans des conditions d’asepsie, avec un équipement adapté, des conseils et d’autres services appropriés.

La circoncision a de fortes connotations culturelles ; les services doivent donc être assurés dans le respect de la culture et de manière à atténuer le plus possible toute stigmatisation attachée à la circoncision. Les pays doivent veiller à ce que la circoncision soit pratiquée dans le respect de l’éthique médicale et des principes des droits de l’homme, y compris le consentement éclairé, la confidentialité et l’absence de coercition.

Optimiser les avantages pour la santé publique : Il est probable que la santé publique retirera rapidement des avantages importants si les services de circoncision sont d’abord assurés dans les zones où la transmission hétérosexuelle de l’infection à VIH Sida est élevée. Il a donc été recommandé aux pays connaissant une épidémie généralisée hétérosexuelle et où une faible proportion d’hommes sont circoncis d’envisager d’élargir l’accès aux services de circoncision. Les effets sur la santé publique seront plus rapides si les groupes d’âge les plus à risque de contracter le VIH Sida reçoivent la priorité, même si l’offre de services de circoncision pour les plus jeunes sera aussi bénéfique pour la santé publique à long terme. Des projections indiquent que la circoncision en Afrique subsaharienne pourrait éviter 5,7 millions de nouveaux cas d’infection à VIH Sida et 3 millions de décès sur 20 ans.

Les experts présents à la réunion ont convenu que le rapport coût-efficacité de la circoncision était acceptable pour une mesure de prévention du VIH Sida et, compte tenu des bénéfices potentiels que l’expansion des services de circoncision pourrait avoir sur la santé publique, ils ont conseillé aux pays d’assurer les services gratuitement ou à un coût aussi modique que possible pour les patients, comme pour d’autres services essentiels.

Dans les pays où l’épidémie de VIH Sida est concentrée chez des groupes spécifiques de population, par exemple les professionnel(les) du sexe, les consommateurs de drogues injectables ou les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes, la promotion de la circoncision parmi la population générale serait peu profitable pour la santé publique. Néanmoins, elle pourrait procurer des avantages individuels aux hommes à risque élevé d’infection à VIH Sida transmise par voie hétérosexuelle.

Davantage de recherches sont nécessaires pour documenter le développement des programmes : Les experts participant à la réunion ont identifié un certain nombre de domaines où des recherches complémentaires sont nécessaires pour documenter le développement des programmes de circoncision. Ces domaines comprennent les conséquences de la circoncision sur la transmission du VIH Sida de l’homme à la femme, les répercussions de la circoncision sur la santé des femmes pour des raisons autres que la transmission du VIH (par exemple, une réduction du taux de cancer du col de l’utérus), les risques et les avantages de la circoncision pour les hommes séropositifs, l’effet protecteur de la circoncision en cas de partenaires sexuels pratiquant des rapports homosexuels ou hétérosexuels anaux, et les recherches sur les ressources requises et les méthodes les plus efficaces pour élargir des services de circoncision de qualité. D’autres études seront également essentielles pour déterminer si l’on observera à long terme des modifications dans la perception du risque et le comportement réel face au risque de contamination par le VIH Sida chez les hommes ayant opté pour la circoncision comme mesure de prévention du VIH Sida et leurs communautés, conclus l’OMS et ONUSIDA.

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