Assurance maladie et lutte contre les fraudes 120 millions à la clé - 14 décembre 2006 - 22:40 (Par Pierre Melquiot)

Assurance maladie et lutte contre les fraudes 120 millions à la clé

Contrôles et lutte contre les abus et les fraudes à l'assurance maladie, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a annoncé des premiers résultats positifs. Selon la Cnam, aujourd'hui, moins d'un an après la présentation du programme national, l'Assurance Maladie est en passe d'atteindre ses objectifs. La mise en place d'une direction dédiée à la lutte contre les abus et les fraudes ainsi que les nouveaux outils prévus dans la loi d'août 2004 ont permis d'accroître significativement l'efficacité de l'Assurance Maladie dans ce domaine.

Aujourd'hui, selon la Cnam, en matière de lutte contre les fraudes à l'assurance maladie, l'Assurance Maladie est en passe d'atteindre ses objectifs à savoir faire évoluer les comportements et veiller à ce que les ressources qui lui sont confiées ne soient pas détournées par une minorité.

La prévention des abus et des fraudes concerne principalement les contrôles de droits et le contrôle des pièces justificatives des prestations en espèces. Il s'agit de mettre en place des systèmes de prévention efficaces de façon à ce que les tentatives d'activités frauduleuses échouent. Les contrôles permettent de déceler en amont des anomalies possibles.

Pour l'ouverture des droits des assurés, il s'agit principalement de l'exploitation des signalements et des rejets de cartes Vitale. Les caisses d'assurance maladie vont renforcer leurs actions de récupération des cartes Vitale dès lors que celles-ci sont inscrites dans la liste d'opposition électronique et qu'elles font l'objet d'une utilisation.

La mise en place d'une direction dédiée à la lutte contre les abus et les fraudes ainsi que les nouveaux outils prévus dans la loi d'août 2004 ont permis d'accroître significativement l'efficacité de l'Assurance Maladie dans ce domaine. La détection des abus et des fraudes est l'un des éléments clés de notre action puisqu'il faut d'abord identifier le problème avant de déterminer les actions ciblées et les moyens à mettre en oeuvre.

La détection des abus et des fraudes par l'Assurance Maladie est 6 fois plus efficace aujourd'hui qu'en 2005 : 3 241 fraudes ou abus détectés en 2005 et 18 500 en 2006. Chaque fraude ou abus repéré fait l'objet d'une investigation. Les montants des fraudes détectées ont été multipliés par 15 en un an : 119,6 millions d'euros en 2006 contre 8 millions en 2005.

Dissuasion, prévention, détection et répression ont permis à l'Assurance Maladie de réduire les pertes liées aux abus et aux fraudes de 87,2 millions d'euros alors que certaines actions initiées vers la fin de l'année 2006 verront leur impact reporté sur l'an prochain.

D'ores et déjà, certains programmes mis en place fin 2005 ont dépassé les objectifs en

termes financiers avec à la clé une évolution visible des comportements. C'est le cas du contrôle des règles de prise en charge à 100% sur l'ordonnancier bizone par exemple, qui a permis une économie de 18 millions d'euros pour une prévision de 15 millions. Cette action a eu aussi un effet dissuasif : le nombre de médecins ciblés pour une suspicion de prescriptions excessives à 100 % a diminué de 5% en un an.

Le contrôle de la tarification à l'activité dans les établissements a d'ores et déjà permis de réaliser une économie de 24 millions d'euros. Les résultats sur les mégaconsommants montrent une baisse de 41% des effectifs par rapport à l'année précédente, le nombre de personnes ciblées selon les mêmes critères de consommation de soins (consultations et médicaments) étant passé de 4 175 à 2 457. Le montant financier en jeu est passé de 3 millions d'euros à 1,8 million. Le contrôle des abus de facturation de certains actes de biologie (clairance de la créatinine) représente un gain de 2,7 millions pour une prévision de 2 millions.

La Cnam note aussi que les contrôles des arrêts de travail, programme clé de l'Assurance Maladie en matière de contrôle, sont toujours plus nombreux et mieux ciblés. A fin septembre 2006, sur 677 000 contrôles d'arrêts de travail près de 234 000 contrôles des arrêts de courte durée avaient été effectués soit un résultat supérieur à l'objectif annuel de 220 000 contrôles.

En 2007, l'Assurance Maladie poursuivra ses contrôles sur les mêmes thématiques en y ajoutant de nouveaux chantiers : contrôles du respect des règles de prescription et de facturation par les professions prescrites, à savoir les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, les laboratoires, les transporteurs sanitaires… ; un nouveau plan de lutte contre la fraude aux indemnités journalières qui concernera les assurés, les employeurs et les prescripteurs ; contrôle des soins inopinés effectués à l'étranger.

Le nouveau programme représente un potentiel d'économie de l'ordre de 120 millions d'euros en année pleine, sur l'ensemble des thèmes.

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