Radiothérapie - A Lyon, une surdose de rayons lors d'une séance de radiothérapie est à l'origine du décès d'une patiente. Les Hospices civils de Lyon (HCL) évoquent une « erreur humaine dramatique et rarissime ». Une jeune femme traitée par radiothérapie au centre hospitalier Lyon-Sud est morte, le 11 mars, à la suite d'un accident d'irradiation thérapeutique. La patiente a été victime d'une « d'une erreur de délivrance de dose de rayonnements suite à un mauvais réglage manuel de l'appareil de radiothérapie », selon les HCL dans leur communiqué.

L'accident est survenu à la suite d'un mauvais réglage manuel de l'appareil, lors de la première séance d'irradiation, en novembre 2004. Une patiente traitée par radiothérapie au Centre Hospitalier Lyon-Sud est décédée mi mars 2006 à la suite d'un accident d'irradiation thérapeutique. Cette personne prise en charge pour une séance d'irradiation ponctuelle, pour une pathologie grave, a subi une erreur de délivrance de dose de rayonnements suite à un mauvais réglage manuel de l'appareil de radiothérapie.

Accident en radiothérapie à Lyon et décès d'une patiente

Il s'agit d'un accident dramatique pour ses proches et pour l'ensemble de l'équipe soignante qui n'a pas pu enrayer les conséquences de cette irradiation. La séance s'est produite en novembre 2004 mais, initialement, ses conséquences ne sont pas apparues comme une source d'effets secondaires graves pour les médecins et physiciens concernés. La sensibilité aux rayons étant très variable d'un individu à un autre.

Devant la survenue de signes cliniques anormaux, les médecins ont constaté une sensibilité particulièrement forte de la patiente aux rayons et l'ont informée et suivie régulièrement en 2005. Malheureusement, début 2006, son état de santé s'est rapidement aggravé conduisant à son décès.

Conformément à la réglementation, cet évènement a été déclaré auprès de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, autorité administrative compétente. En collaboration avec elle, le service de radiothérapie a analysé les circonstances de l'accident et renforcé les procédures de contrôle de manière à prévenir toute nouvelle erreur.

Depuis octobre 2005, la technique de radiothérapie utilisée pour cette patiente et qui a permis de traiter plusieurs centaines de malades en 15 ans sans qu'aucun accident comparable ne soit à déplorer, a été remplacée par une technique plus automatisée, gage de sécurité accrue. Les médecins ont rencontré la famille et l'ont informée de la situation. L'administration des HCL a pris contact avec elle concernant les suites à réserver à cet accident. L'équipe soignante et le CHU de Lyon s'associent au deuil infligé à la famille de cette patiente et sont pleinement conscients de la gravité de cet accident.

Les HCL ont ouvert une enquête interne et signalé l'erreur à l'Autorité de sûreté nucléaire, administrativement compétente, qui a, à son tour, diligenté une enquête. L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) signale avoir reçu, le 21 février 2006, la déclaration d'un accident survenu au Centre Hospitalier Lyon-Sud. En novembre 2004, au cours du traitement par radiothérapie d'une pathologie grave, non cancéreuse, un patient a été victime d'une manipulation erronée. La survenue inattendue de signes cliniques anormaux, en mai 2005, a fait suspecter une hypersensibilité aux rayonnements. Du fait de complications successives, le patient est décédé le 11 mars 2006. Selon l'ASN, « Lors de cette radiothérapie, un mauvais réglage du champ d'irradiation a conduit à exposer une zone plus importante que celle prévue par le traitement. L'erreur a été décelée lors de l'unique séance du traitement. »

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