Santé avec le lancement d'un indice d'évaluation des infections nosocomiales. Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités, a présenté ce lundi 6 février 2006 à 10h30 le « Tableau de bord des infections nosocomiales » au Ministère de la santé et des solidarités. Mesurer la qualité des soins dans les établissements de santé. Ce tableau de bord des infections nosocomiales est destiné à mesurer la qualité des soins dans les établissements de santé. Les performances de chacun d'entre eux seront accessibles auprès des structures et, dès ce lundi, sur le site du ministère ( www.sante.gouv.fr ) : L'Indicateur de lutte contre les infections nosocomiales. Le terme nosocomiale vient du grec nosos, maladie et de komein soigner. On parle aussi d'infection hospitalière.

Les infections nosocomiales sont des infections qui sont contractées au cours d'un séjour dans un établissement de soins. Le risque d'infection nosocomiale concerne tous les hospitalisés. Pour le ministre, ce risque «  représente à leurs yeux une défaillance de notre système : quand on entre dans un établissement de santé pour se faire soigner, il est difficile d'admettre que l'on puisse y contracter une quelconque bactérie, un virus, ou même des champignons et des parasites. Et les conséquences financières de ces infections pour notre système sont aussi très importantes, puisque la Haute autorité de santé les estime à 200 millions d'euros par an. »

Santé et indice d'évaluation des infections nosocomiales

Selon le comité des ministres du conseil de l'Europe (25 octobre 1984) « On appelle infection nosocomiale ou infection hospitalière toute maladie contractée à l'hôpital, due à des micro-organismes cliniquement et/ou microbiologiquement reconnaissables qui affectent :

• soit le malade, du fait de son admission à l'hôpital ou des soins qu'il a reçu en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire,
• soit le personnel hospitalier du fait de son activité,
• que les symptômes de la maladie apparaissent ou non pendant que l'intéressé se trouve à l'hôpital. »

En clair, une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection (angine, grippe, ...). Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48h après l'admission est communément acceptée pour distinguer une infection dite d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Les infections nosocomiales touchaient 6,9 % des patients en 2001, soit près de 800.000 personnes. Ce taux est comparable à ceux de nos voisins européens. Ces infections sont la cause directe de plus de 4.000 morts par an, selon une étude française de 2002.

Ces infections, et les 4.000 décès directs estimés par an, ne sont, pour Xavier Bertrand « pourtant pas une fatalité car une action soutenue et continue de prévention de ce risque permet d'améliorer la qualité de notre système de santé. C'est une priorité de mon action de lutter contre ces infections au sein des établissements, et c'est le premier volet d'une action globale en faveur de la sécurité des patients. »

Il a ajouté que « D'ores et déjà, les efforts réalisés en la matière depuis plus de 15 ans par les professionnels de santé, accompagnés par les pouvoirs publics, ont permis de réduire ce risque. Avec environ 7 patients sur 100 touchés par ces infections d'une gravité très variable, la France se situe dans la moyenne européenne, et les outils de surveillance et d'alerte mis en place sont parmi les plus performants du continent. »

Le ministre se dit convaincu « qu'il nous faut aller plus loin et amplifier les démarches qualité dans les établissements de santé. Cela passe bien évidemment par le renforcement des actions de lutte contre les infections nosocomiales, mais aussi par une transparence accrue des établissements de santé sur leur démarche de prévention, comme le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 le souligne. »

Il annonce donc que dans le domaine des maladies nosocomiales, « nous franchissons aujourd'hui une nouvelle étape avec la publication d'ICALIN, l'indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales, qui mesure les efforts entrepris par chaque établissement pour lutter contre ces infections. Cette information sera à la disposition de tous, professionnels de santé comme patients. La publication de cet indicateur incitera ceux qui ne sont pas encore au niveau des meilleurs à les rejoindre, accompagnés en cela par les pouvoirs publics. La publication d'ICALIN n'est qu'une première étape dans la réalisation d'un tableau de bord des infections nosocomiales composé de cinq indicateurs, qui seront complétés avant fin 2007. »

Il ajoute que « la lutte contre les infections nosocomiales n'est bien sûr qu'un aspect de la démarche nouvelle que nous souhaitons mettre en œuvre : d'autres indicateurs de qualité viendront s'y ajouter. C'est donc dans une démarche pérenne que je m'engage aujourd'hui avec un calendrier et des résultats attendus. »

Dans chaque établissement de santé, une structure est spécifiquement dédiée à la lutte contre les infections nosocomiales : le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Pour coordonner ces comités, cinq centres de coordination interrégionaux (C.CLIN) aident les établissements à mettre en œuvre la politique nationale de lutte contre ces infections. Ils sont situés à Lyon (Sud-Est), à Bordeaux (Sud-Ouest), à Nancy (Est), à Paris (Paris Nord) et à Rennes (Ouest). Les services déconcentrés de l'Etat (DRASS/DDASS/ARH) mènent des contrôles pour vérifier l'application des règles de bonnes pratiques.

Pour le ministre de la santé, la France « dispose également d'un réseau de surveillance et d'un dispositif de signalement des infections nosocomiales performants. En premier lieu, depuis 2001, les infections particulièrement graves ou rares doivent faire l'objet d'une déclaration obligatoire auprès de la DDASS et du C.CLIN. Cette obligation de signalement est unique en Europe ; c'est ce dispositif qui a conduit au retrait en France puis dans le monde entier d'une préparation pour alimentation pour nourrissons et enfants en bas âge responsable de plusieurs décès. Par ailleurs, le Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) est chargé de coordonner au niveau national la réponse à l'alerte en s'appuyant sur les C.CLIN et l'InVS. Ce réseau mène régulièrement des enquêtes de prévalence à un jour donné, sur la base du volontariat. Le programme national 2005-2008 permet le renforcement de ces actions. Il vise également à mieux informer les patients et à communiquer sur le risque infectieux lié aux soins. C'est sur cet axe que j'ai décidé d'agir en priorité. Je pense en effet que la transparence est un devoir vis-à-vis des patients. Ceux-ci pourront évaluer et mesurer sur des bases communes la qualité d'un établissement de soin. C'est aussi un gage de qualité, qui constitue un levier d'amélioration en matière d'hygiène, et donc de sécurité pour le patient. »

Précisons que depuis la loi du 4 mars 2002 sur les droits des patients, toute personne s'estimant victime d'une infection nosocomiale bénéficie d'un droit à l'information, mais aussi à la réparation du préjudice subi. C'est l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui a la responsabilité d'indemniser les victimes des défaillances de notre système de soins.

Le ministre a ajouté qu'il avait décidé « d'accélérer la sortie des indicateurs de qualité. C'est dans cet esprit qu'est mis en place le tableau de bord des infections nosocomiales. Il comportera 5 indicateurs par établissement, qui seront progressivement généralisés d'ici fin 2007 :

• l'indice composite d'évaluation des activités de lutte contre les infections nosocomiales : ICALIN. Cet indicateur présenté aujourd'hui est le premier des 5 indicateurs disponible ;
• le taux d'infections du site opératoire par type d'acte opératoire (disponible d'ici fin 2006) ;
• le volume annuel de produits hydro-alcooliques (hygiène des mains) pour 1000 journées d'hospitalisation (disponible d'ici fin 2006) ;
• le taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline pour 1000 journées d'hospitalisation (disponible avant fin 2007) ;
• le suivi de la consommation d'antibiotiques (disponible d'ici fin 2007). Ce suivi est facilité pare l'accord-cadre sur l'usage des antibiotiques. »

D'après le ministre ce tableau de bord complet « offrira à tous une vision d'ensemble de la gestion du risque infectieux dans chaque établissement de santé. La publication de ces indicateurs est une incitation à une meilleure prise en compte de la qualité, et c'est aussi un outil d'information disponible pour tous via le site Internet du Ministère. Ce tableau de bord présente l'avantage d'être composé d'indicateurs autant de résultats que de moyens, pour mesurer la situation globale d'un établissement et mesurer ses marges de progression. C'est aussi une démarche de progrès pour comparer dans le temps et apprécier les évolutions et les efforts entrepris. »

ICALIN est un outil d'information, pour les établissements qui peuvent se comparer entre eux, cerner leurs points faibles et leurs points forts, et suivre leur progression grâce à la publication annuelle de ces données. C'est un outil de régulation au service de l'Etat, qui peut accompagner les établissements dans leur progression par l'intermédiaire des ARH. C'est enfin un outil de transparence dans les relations entre soignants et patients. ICALIN est accessible à tous, sur demande auprès de l'établissement (qui est fortement incité à le mettre dans son Livret d'accueil) et sur le site Internet du Ministère www.sante.gouv.fr. La plate forme du Ministère de la Santé et des Solidarités (Info'Ministère-n°indigo 0820.03.33.33) est dès aujourd'hui à la disposition du public pour répondre à toutes les questions sur ICALIN et les infections nosocomiales. ICALIN sera calculé tous les ans à partir des données transmises par les établissements de santé. ICALIN 2005 vous sera ainsi présenté à la fin 2006. ICALIN se présente sous forme d'un score sur 100 points qui conduit à une répartition de A à E, A rassemblant les établissements ayant le plus grand score de leur catégorie.

Les points sont attribués en fonction de 31 critères déterminés par des groupes d'experts en concertation avec les personnels hospitaliers et les associations de patients. Il sont regroupés en 3 catégories d'égale importance : l'organisation, les moyens et les actions en faveur de la lutte contre les infections nosocomiales. Chaque critère est pondéré en fonction de son importance. A titre d'exemple, les moyens en personnel hospitalier sont pris en compte à hauteur de 16 points dans le score total, ce qui représente moins de points que l'existence de l'ensemble des protocoles d'hygiène : se laver les mains régulièrement et longuement, stériliser le matériel,… (17 points). Les bons résultats obtenus par un établissement ne sont donc pas tant liés à l'importance des moyens dont il dispose qu'à la manière dont sont organisés le partage d'information et la recherche de qualité. Les résultats de la certification vont dans le même sens, puisque les établissements pour lesquels la Haute autorité de santé n'a formulé aucune recommandation disposent de ressources très variées et sont de taille et de nature diverses. A partir de ce score, les établissements qui ont fourni la totalité des données sont classés dans une des catégories, de A à E. Les bornes des classes sont différentes pour chacun des 13 types d'établissements, pour permettre la comparaison la plus fine possible. Ces bornes, calculées à partir des données des bilans 2003, resteront fixes pour mesurer la progression de chaque établissement au fil des ans. En 2004, sur 2832 établissements de santé sollicités, 11,1 % des établissements sont classés en catégorie A, 22,2 % en catégorie B, 33,4 % en catégorie C, 13,2 % en catégorie D et 5,8 % en classe E. Ces 5,8 %, c'est peu et trop à la fois. ICALIN attribue un score à chaque établissement : cependant il ne faudrait pas se méprendre sur son sens. Ce n'est ni un classement ni un palmarès, mais un outil de comparaison et d'incitation. Pour ICALIN 2007, tous les établissements devront jouer le jeu de la transparence, et donc fournir un bilan permettant de calculer le score, sous le contrôle des ARH.

Les établissements de santé se caractérisent par une grande diversité. Entre un CHU, un CH de petite capacité ou une grande clinique, les missions, la taille, l'organisation et les activités sont très différentes. Ceci a conduit la ministère de la santé à répartir les établissements de santé selon 13 catégories ayant des bornes de classes différentes, afin que la comparaison entre établissements puisse être significative, et il précise qu'établir un classement général des établissements de santé à partir d'ICALIN n'a donc aucun sens.

Le ministre conclue son discours par «  Je veux généraliser la mesure et l'emploi des indicateurs de qualité dès 2006. Dès le mois d'avril, plusieurs indicateurs de qualité seront validés par les professionnels et les experts en vue de leur généralisation progressive et de leur publication début 2007 : ce sont par exemple les questionnaires de satisfaction des patients ; l'indicateur concernant les établissements renvoyant les comptes-rendus d'hospitalisation au médecin traitant sous 48h ; l'évaluation de la prise en charge de la douleur. Et ICALIN 2005 sera publié en décembre 2006, puis annuellement. Ces indicateurs de qualité constitueront de puissants leviers de réorganisation et de bonne gestion pour notre système de santé. Ils favoriseront une indispensable transparence dans les relations entre soignants et patients, qui participe de l'évolution des comportements, et donc de la recherche de qualité. Avec la démarche engagée aujourd'hui, avec ce calendrier, nous aurons des résultats et de véritables progrès. »

La qualité, oui car les principaux facteurs favorisants les infections nosocomiales sont

• concentration importante des germes en milieu hospitalier ;
• gravité des pathologies motivant l'hospitalisation (en réanimation : pathologies diverses, défaillances multi-viscérales, polytraumatismes, plaies opératoires.)
• importance des procédures invasives diagnostiques ou thérapeutiques. On considère que 45% des infections nosocomiales surviennent chez les patients porteurs de dispositifs invasifs ou subissant un acte invasif ;
• augmentation du nombre de patients immunodéprimés plus sensibles à l'infection ;
• augmentation du nombre de personnes âgées (le risque d'infection nosocomiale augmente avec l'âge) ;
• augmentation du nombre de personnels qui gravitent autour des malades (transmissions croisées) ;
• défaut d'application des règles d'hygiène et d'asepsie (manque de formation, problème de matériel, conception architecturale des services .).

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