Ces derniers jours, la profession des infirmiers a fait la une de l’actualité, avec la mort d’un enfant de trois ans la nuit de Noël, suite à une erreur de produit, puis celle d’un bébé de six mois lors du Jour de l’An, suite à une erreur de débit.

Le dernier bébé décédé était âgé de 6 mois. Le bébé est décédé vendredi dernier à l'hôpital Necker de Paris, suite à une erreur humaine de réglage de perfusion dans un établissement hospitalier des Yvelines. Ses parents ont porté plainte.

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Cette série noire dans les hôpitaux parisiens, avec le décès de ces deux bébés suite à deux erreurs médicales, mais aussi le décès d’un homme cardiaque il y a quelques jours qui s’était vu refusé dans au moins 24 services d’urgence, relance la polémique sur le malaise hospitalier.

Cette série noire dans les hôpitaux parisiens, avec le décès de deux bébés et d’un homme cardiaque il y a quelques jours relance la polémique sur le malaise hospitalier

Pour le Syndicat National des Professionnels Infirmiers (SNPI), il s’agit d’une « cruelle façon pour le public de réaliser le très haut niveau de responsabilités qu’ont chaque jour les 500.000 infirmières qui exercent en France. Il convient de comprendre les raisons profondes du malaise. »

Selon le Syndicat National des Professionnels Infirmiers (SNPI), « avec les plans d’économies qui se succèdent dans les hôpitaux, la dégradation des conditions de travail est telle que l’effectif normal est pratiquement semblable à l’effectif minimum du week-end, les repos dûs s’accumulent, et lors des vacances scolaires nous avons atteint le point de rupture. »

Les syndicats de l’AP-HP ont déposé en ces derniers mois une « procédure d’alerte pour danger grave et imminent sur l’ensemble des hôpitaux de l’AP-HP, suite à l’insuffisance d’effectif et la dégradation des conditions de travail qui font courir des risques importants aux patients et aux professionnels. »

« Lorsque après la mort d’un homme, on constate qu’il ne reste que 11 lits de réanimation de disponibles dans une région de 12 millions d’habitants, on mesure l’étendue des dégâts », précise le SNPI, assurant que selon l’Observatoire des risques médicaux (ORM), en 2006, « sur 735 dossiers, les actes de soins ont été la première cause d’accident (80 %) après les actes de diagnostic (11 %). »

Le syndicat appelle l’ensemble des « infirmières salariées qui ne l’ont pas encore fait à prendre sans tarder une assurance responsabilité civile professionnelle, et à remplir une fiche d’alerte lors de chaque situation difficile, pour prévenir par écrit l’administrateur de garde, et les élus du CHSCT d’une situation dangereuse. »

Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers qui juge la situation « grave », précise qu’il faut « réagir en professionnels pour prévenir les risques », en commençant à indiquer « les présentations médicamenteuses sources de confusion, afin de constituer une banque de données sur des présentations et étiquettes de médicaments qui majorent le risque d’erreur. »

Retour sur le déroulement de ces deux drames survenus à quelques jours d’intervalle selon le SNPI :

Décès d’un bébé de 6 mois le 2 janvier 2009 : « Un nourrisson de 6 mois, Louis-Joseph, est décédé le 2 janvier après une erreur de réglage de perfusion, survenu le jour du Nouvel An, à l’hôpital de pédiatrie Bullion (78).

Le 1er janvier, vers 13H, une infirmière et une auxiliaire puéricultrice ont changé la perfusion de l’enfant qui disposait d’un cathéter : L’infirmière était malade (forte grippe) mais elle est quant même venue travailler, faute de personnel de remplacement en ce premier janvier ; L’auxiliaire puéricultrice a réglé la vitesse du d’écoulement du substitut alimentaire ; L’infirmière a validé sans se rendre compte d’une erreur de virgule, le produit s’est donc écoulé dix fois trop vite.

Lorsque l’autre équipe s’est aperçue de l’erreur, le médecin de garde a appelé le Samu des Yvelines qui a transféré l’enfant en réanimation à l’hôpital Necker, où il est décédé. « L’infirmière, qui souffre terriblement de son erreur, est en arrêt maladie à cause de sa grippe », a précisé pour sa part le directeur de l’hôpital de Bullion. »

Décès d’un enfant de trois ans le 24 décembre 2008 : La nuit de Noël, une infirmière du CHU Saint Vincent de Paul (Assistance Publique des Hôpitaux de Paris) s’est trompée de produit injectable et ce geste a entraîné le décès d’un enfant de trois ans. Le service de pédiatrie générale comporte quatre unités de soins : une salle était fermée ; dans chacune des 3 autres unités, il y avait une infirmière et une aide soignante par salle ; une cadre infirmière puéricultrice était aussi présente .

Cinq enfants étaient dans l’unité de soins d’Ilyès : l’infirmière et l’aide soignante de cette unité étant occupés dans la chambre d’isolement d’un autre enfants pour un soin, c’est l’infirmière de l’unité d’à côté qui vient donner un coup de main pour changer la perfusion d’Ilyès.

Pendant ce temps, seule une aide soignante est resté dans sa propre unité, elle doit donc faire vite, alors qu’elle ne sait pas forcément où se range précisément le matériel dans cette unité. Elle a prit une poche au milieu d’autres identiques, et a cru lire la bonne inscription. La présentation de ce produit était identique au "B26" à passer. Dans les services de soins, le chlorure de magnésium n’existe pas sous cette forme, mais qu’en petites ampoules de verre.

Cette poche de chlorure de magnésium est un concentré, utilisé seulement dans des laboratoires ou en pharmacie pour préparer d’autres produits. Aucune infirmière ne connaît cette présentation.

L’enquête va devoir déterminer : comment ce soluté est venu de la pharmacie centrale de l’AP-HP, à la pharmacie de Saint Vincent de Paul, comment ce soluté est passé de la pharmacie de Saint Vincent de Paul, à ce service, comment ce soluté est a été accepté dans le service, alors qu’il n’a pas été commandé, comment ce soluté s’est retrouvé au milieu des "B26" : "il s’agit de deux flacons qui se ressemblent. Ils ont un aspect similaire et seule une lecture attentive permet de voir de quel produit il s’agit", a indique Roselyne Vasseur, coordinatrice générale des soins du groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul. » (Source : Communiqué du SNPI)